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闹心!如实告知了,怎么还拒赔!

“如实告知了,理赔时竟然也不顺利!”

这是一位粉丝,最近遇到的糟心事。

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-粉丝的留言

本来做手术,已经很难受了。

向保司申请理赔时,竟然要求证明“心脏动脉瓣膜病变,不是窦瘤引起的。”

证明不了就拒赔,只退现金价值!

看到这里,是不是有问候这家保司的冲动:

“这不难为人吗!让人家去哪找证明?”

大家消消气!

今天保君带大家闹上一闹:

“看看这种要求,到底合不合理?保司该不该赔!”

一、保险理赔与如实告知的关系


要想保险理赔成功,需要同时具备以下几个条件:
1. 投保时履行了如实告知义务;
2. 出险事故属于保险责任内;
3. 不涉及合同的免责。
履行了如实告知,只是能理赔成功的必要条件;其次还应满足合同约定的、非免责的才可以
我们以某款重疾险为例:

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在免责条款中,有9种情况导致的重大疾病是免责的。
如何理解呢?
比如张三给自己投保该款重大疾病保险,投保时按要求完成了健康告知,然后保司也正常承保了。
几年后,张三因酒驾出了车祸,长期瘫痪在床。
长期瘫痪属于重疾的一种。
那张三能获得理赔吗?
答案是否定的,原因是涉及到了免责的第5项,因酒后驾驶导致的重疾不赔。
1-8项免责很好理解,属于违法的、不可抗力因素。
第9项,在特定情况下是容易产生纠纷的。
原因也简单,有些先天性的疾病,表现是不明显的。
所以,在投保前并未去检查,而在出险时被查出,就可能出现理赔纠纷。
那这种情况下,保险公司拒赔合理吗?
我们还能拿到理赔吗?

二、保险举证与理赔


上面分析了:
如果是先天性疾病导致的重疾,属于免责,保险不赔。
那么,如何证明保险事故是先天性疾病导致的呢?
比如出现心脏瓣膜病变,那一定是由心脏窦瘤引起的吗?

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-来源百度百科

从目前资料来看,可能是先天疾病引起的,也可能是后天引发的。
所以,如何证明就成了问题。
另外,举证人变成被保人属实有些可笑。
在民事诉讼中,举证责任分配的基本原则是“谁主张,谁举证”。
保司认为心脏窦瘤是先天性的、心脏瓣膜病变是由窦瘤引发的,就应该自己来证明。
要求被保人自证,我是看不懂的,这也是我认为该理赔最不合理的地方。
结论:保司的怀疑是合理的,但需要自行举证,否则也是需要赔付的

三、如遇到类似情况,怎么处理


目前,类似的案例还是极少的。
但遇到了,也不会太担心,就算通过起诉,最终能拿到理赔的概率也接近于100%。
下面把方法教给大家:
1. 不要接受理赔结果,同样不要接受折扣理赔(只赔付部分)。
2. 坚持自己的要求:如果拒赔,要求保司给出合理的理由。
3. 准备好起诉。
根据保君的经验,如果协商恰当,多数在1、2步就已经能解决。
难的是,很多人遇到拒赔通知就慌了,不懂得如何去沟通。
起诉就不说了,几乎百分百能解决问题,就是比较费时费力些。
所以,买保险,有个靠谱的理赔协助还是挺重要的。

四、总结


1、做好如实告知,基本能保证99.99%的理赔不出错。
剩下极少数的,只要合理合法,通过协商、起诉等途径,也大概率能争取到。
2、保司理赔,只是按合同办事,有涉及免责的,也一定会按合同规定的来。
3、还是那句话:一定要重视健康告知。
4、协助理赔真的很重要:我们团队提供专业的理赔协助服务!
买的放心、理赔更安心


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保险顾问

资深20年保险专家

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