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15岁男孩患I型糖尿病,重疾险获赔100万!

  理 赔 简 报 

  

  客户概况:15岁男孩小程

  

  理赔原因:I型糖尿病

  

  实际理赔金额:100万元(重大疾病保险金50万+少儿特定疾病保险金50万)

  

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  承 保 情 况 

  

  投保产品:复兴联合妈咪保贝少儿重疾险

  

  保障内容:重大疾病保险金50万,少儿特定疾病保险金50万

  

  产品保费:955元(缴费10年,保障期20年)

  

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  理 赔 经 过 

  

  2019年9月21日

  

  自来保粉丝,湖南张女士,根据7125原则为全家都配置了保障。

  

  其中为14周岁的孩子小程,配置了好医保长期医疗险、大保镖意外险少儿版和复兴联合妈咪保贝少儿重疾险(50万保额)。

  

  2020年5月3日

  

  小程因酮症中毒住院,诊断出“糖尿病待分型、糖尿病酮症”,出院后小程一直接受胰岛素注射治疗。

  

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  因为住院费用没有达到好医保长期医疗险的1万元免赔额,所以没有申请百万医疗险的理赔。

  

  2021年3月27日

  

  小程做C肽释放实验,报告显示C肽值异常。

  

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  2021年4月5日

  

  小程被确诊为“I型糖尿病”

  

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  理 赔 流 程 

  

  2021年3月18日

  

  张女士联系自来保理赔专员,咨询重疾险理赔的相关事宜。

  

  自来保理赔专员了解情况之后,耐心跟张女士沟通,指导张女士向保险公司报案。

  

  2021年4月13日

  

  补充提供C肽值报告和I型糖尿病确诊书

  

  2021年5月13日 

  

  期间保险公司对小程做了面谈,却迟迟没有理赔结果,张女士非常焦虑,再次联系自来保理赔专员寻求帮助。

  

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  自来保理赔专员快速和复兴联合理赔部门负责人对接,因为理赔金额大(100万),保单又是短期内出险,保险公司要多途径调查,所以需要较长时间。

  

  同时我们的理赔专员耐心向张女士解释保险公司的一些调查方式,让张女士可以提前做好准备。

  

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  2021年5月21日,保险公司发起第二次调查

  

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  2021年6月1日,张女士收到理赔金100万,并向我们团队表示感谢。

  

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  理 赔 点 评

  

  这个案例很特殊,投保后短期内出险、理赔金额大、小程父亲的医务人员身份,使这个案例成为保险公司的重点调查对象。

  

  所以保险公司先后发起了两次调查,调查范围非常广,这也让整个理赔过程花费了50天时间。

  

  耗时时间久,家长也比较焦虑,所以张女士多次向我们的理赔专员寻求帮助。

  

  我们理赔专员一方面积极向张女士提供建议和支持,耐心为她解答。

  

  同时也积极向保险公司反馈意见,为张女士的家人争取利益,最终100万理赔顺利到账。

  

  通过张女士家人这个理赔案例,我想提醒大家几点:

  

  1、重疾险是确诊就赔付吗?

  

  重疾险产品中不是所有的疾病都是确诊即赔。

  

  像癌症、多个肢体缺失、严重III度烧伤等是确诊即赔,其他疾病要做了某种手术或者达到疾病约定的状态才能赔付。

  

  张女士不确定小程的情况能不能申请赔付,向自来保理赔专员咨询,理赔专员帮助她做审核评估。

  

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  小程投保的复兴联合妈咪保贝少儿重疾险是旧规下的重疾产品,它对I型糖尿病的要求如下:

  

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  小程已经持续注射了10个月的胰岛素,C肽值异常,也有内分泌专科医生的确诊报告,符合I型糖尿病约定的条件;

  

  同时,I型糖尿病又属于此产品规定的少儿特定疾病,所以最后能拿到100万的理赔金。

  

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  2、保险公司会调查所有的理赔吗?

  

  考虑成本,对理赔金额小、投保时间长、事实清晰的案件,很可能直接赔付。

  

  但是对下面几种情况,保险公司会重点调查:

  

  1)短期内出险:比如等待期刚过或投保后两年内出险,保险公司要排除带病投保的可能。

  

  2)理赔金额很高:保险公司可能会作为专案来处理。

  

  3)短期集中投保:一个人突然在短时间内买了多份保险,尤其是保身故、或年龄较大的,保险公司会调查他的购买动机。

  

  4)本案例中,小程的父亲是医务人员,保险公司怀疑他们事先了解病情而带病投保,启用第二次调查,扩大调查范围。

  

  不管哪种情况,我们投保前做好健康告知,理赔时积极配合保险公司的调查,保险公司调查不到问题时,都会正常理赔。

  

  3、保险公司的调查方式有哪些?

  

  在本案例中,保险公司用到的调查方式有:面谈、走访投保人亲朋好友、调查医院就诊记录和体检记录。

  

  启用第二次调查后,又扩大到所在城市的所有医院,查看同样病史的案例来对比,排查隐瞒病情挂名检查的可能。

  

  此外,在其他案例中,会用到的调查方式还有现场勘查、和投保业务员沟通、医保卡使用情况、同行列配记录等。

  

  调查内容多,调查范围广,需要的时间较长,我们要耐心等待,积极配合,必要的时候用法律武器维护自己合法权益。


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